Mutyzm

Mutyzm – określany jako niemota dotyczy dziecka, które nie mówi, chociaż nie ma zaburzeń mowy ani uszkodzonych narządów mowy, nie jest afatyczne ani opóźnione umysłowo. Po raz pierwszy użył tego określenia M. Tramer (1934) w odniesieniu do dzieci, które mówiły tylko do niektórych osób ze swego najbliższego otoczenia, najczęściej do matki. Zaburzenie to występuje najczęściej około 5- 6 roku życia, kiedy dziecko rozpoczyna naukę w szkole.

Dzieci takie można podzielić na dwie grupy. Do pierwszej zaliczymy takie dzieci, które nie mówią ze względu na swoje otoczenie, do drugiej – dzieci, u których mówienie budzi taki lęk, że wolą w ogóle nie mówić. Rodzice i nauczyciele tłumaczą to milczenie nieśmiałością i niedostosowaniem społecznym, przy czym często dowiadujemy się, że rodzice tych dzieci również są nieśmiali i mają trudności w kontaktach słownych z otoczeniem.

Dzieci z trudnościami artykulacji czy innymi defektami mowy unikają wypo¬wiadania się w obawie przed ośmieszeniem. Niektóre używają zastępczo gestów lub mimiki. Taka postać mutyzmu wiąże się zwykle z jakimiś trudnościami z wcze¬śniejszego okresu życia dziecka.

Mutyzm jest definiowany jako brak lub ograniczenie mówienia przy zachowaniu rozumienia mowy oraz możliwości porozumiewania pisemnego. Obserwuje się różny stopień przejawów mutyzmu; dziecko może nie mówić w ogóle lub rozmawia tylko z pewnymi ludźmi i w pewnych sytuacjach, w innych natomiast nie rozmawia. Ostatnie przejawy określa się jako swoistą niechęć do mówienia.

Niektórzy autorzy rozróżniają funkcjonalne (psychogenne) i organiczne przyczyny opóźnienia rozwoju mowy. Trzeba też liczyć się z możliwością, że warunki organiczne mogą wywoływać wtórne efekty psychologiczne, które potęgują mutyzm dziecka. Poza tym, na brak mowy może się składać kilka przyczyn, z których za najbardziej istotne uważamy przyczyny natury psychologicznej.

W praktyce klinicznej wyodrębnia się dwa rodzaje mutyzmu ze względu na etiologię:
1) mutyzm funkcjonalny (psychogenny)
2) mutyzm organiczny

Podział ten nie jest rozłączny. Często mutyzm tworzą zarówno czynniki organiczne jak i psychogenne. Na przykład, nawet nieznaczne dysfunkcje organiczne mogą dawać głęboki stopień zaburzenia, gdy występują z nimi niekorzystne czynniki zewnętrzne.

1. Mutyzm funkcjonalny rozpoznajemy, gdy wykluczona jest dysfunkcja mózgowa, nie ma zaburzeń w budowie i funkcjonowaniu narządów mowy, a obecne są zewnętrzne czynniki patogenne (np. nieprawidłowa struktura rodziny, błędy wychowawcze, silne przeżycia psychiczne, długotrwałe sytuacje stresowe). Dziecko z mutyzmem funkcjonalnym przejawia uogólnioną i trwałą niechęć do mówienia; nie mówi lub mówi mało.

Wymienia się dwa rodzaje mutyzmu funkcjonalnego:
a) mutyzm selektywny
b) mutyzm całkowity

Mutyzm selektywny

W pewnych sytuacjach i z pewnymi osobami dziecko rozmawia, z innymi – nie. Na przykład dziecko nie mówi na lekcjach w klasie, ale rozmawia z niektórymi nauczycielami i niektórymi rówieśnikami poza lekcjami. Może rozmawiać w domu, ale tylko z ojcem lub tylko z matką lub tylko z rodzeństwem. Czasami, w obecności obcych osób, przestaje rozmawiać nawet z członkami rodziny. Może pojawić się mutyzm sytuacyjny. Pojawia się u dzieci normalnie mówiących, w sytuacjach nowych czy trudnych. Na przykład okresowy mutyzm mogą przejawiać dzieci w pierwszych dniach lub tygodniach pobytu w przedszkolu lub w szkole. Gdy sytuacja pobytu w przedszkolu lub w szkole przestaje być dla nich sytuacją nową, zaczynają normalnie rozmawiać.

W mutyzmie zachowane jest rozumienie. Dziecko może też udzielać pisemnych odpowiedzi albo wykorzystywać komunikację niewerbalną (np. gest potakiwania lub zaprzeczania, gestykulacja, wyraz twarzy, oczu). Dziecko z mutyzmem selektywnym często zachowuje dystans w stosunku do otoczenia, reagując ucieczką lub wybuchami płaczu na próby nawiązania z nim kontaktu. Negatywne nastawienie dziecka do kontaktu z innymi ludźmi często jest wzmacniane przez niechętne nastawienie środowiska. Dziecko jest oceniane w szkole jako mające trudności w uczeniu się. Nieprawidłowy stosunek otoczenia do trudności dziecka może prowadzić do wtórnych zaburzeń emocjonalnych np. negatywizmu emocjonalnego, zachowań agresywnych lub wycofujących się itp.

Mutyzm całkowity jest określany jako „mutyzm histeryczny” i tym się różni od mutyzmu selektywnego, że dziecko nie mówi wcale, nie używa języka mówionego w żadnej sytuacji. Mogą pojawiać się natomiast nieartykułowane dźwięki, krzyk lub bezgłośny szept. Dziecko może odpowiadać niewerbalnie (np. kiwanie głową zamiast odpowiedzi „tak”). Mutyzm całkowity ma charakter psychogenny. Może być reakcją dziecka na sytuacje trudne lub zagrożenia. Nie zawsze można ustalić przyczynę zaburzeń zachowania dziecka. Czasami jest to związane z jakąś przykrą tajemnicą rodzinną, której członkowie rodziny nie chcą ujawniać.

W mutyzmie całkowitym mogą występować dodatkowe objawy, takie jak: dysfagia – trudności w przełykaniu, brak łaknienia, animia – zredukowana mimika twarzy. Przyczyną mutyzmu całkowitego są często konflikty rodzinne i wtedy mutyzm jest reakcją obronną dziecka. Mutyzm całkowity towarzyszy często psychozom dziecięcym i wymaga leczenia klinicznego, w które może zostać włączona terapia logopedyczna.

W mutyzmie całkowitym prowadzi się terapię psychodynamiczną (analizę zachowań i wytworów dziecka) i terapię objawową, składającą się z wielu etapów.

2. Mutyzm organiczny pod względem objawów jest podobny do mutyzmu funkcjonalnego. Przyczyną mutyzmu organicznego są organiczne uszkodzenia peryferycznych organów mowy lub uszkodzenia mózgu. Peryferyczne dysfunkcje narządów mowy czyli nieprawidłowości w budowie krtani, podniebieniu itp., wymagają leczenia laryngologicznego, inaczej terapia logopedyczna może okazać się mało skuteczna. Podstawowymi zaburzeniami mowy są trudności artykulacyjne i praca terapeutyczna powinna być ukierunkowana na ćwiczenia prawidłowej wymowy.

Mutyzm - przyczyny

Gdy dziecko nie mówi, można podejrzewać wady w budowie anatomicznej aparatu mowy - krtani, podniebienia, jamy ustnej, języka, szczęk. Także uszkodzenie ośrodków nerwowych w mózgu, które odpowiadają za mowę, może być przyczyną tego zaburzenia. W takich sytuacjach diagnozuje się mutyzm organiczny.

Jednak znacznie częściej ograniczenie mowy lub jej brak ma podłoże psychiczne - jest to mutyzm funkcjonalny. Wówczas wśród jego przyczyn wymienia się:

• błędy wychowawcze (np. nadmiar zakazów);
• patologie rodzinne (alkoholizm, przemoc domowa - znęcanie się psychiczne i fizyczne nad dzieckiem), które są przyczyną bolesnych przeżyć, traumy;
• nowe sytuacje, które mogą wywoływać stres (np. pójście do przedszkola, szkoły);
• wychowywanie się dziecka w rodzinie dwujęzycznej. Wówczas mutyzm może wynikać z braku znajomości języka lub dyskomfortu związanego z posługiwaniem się danym językiem;

Inne możliwe przyczyny mutyzmu to zaburzenia komunikacji (np. jąkanie) lub całościowe zaburzenia rozwoju (np. autyzm).

U dorosłych mutyzm może być wynikiem uszkodzenia mózgu w wyniku wypadku, udaru itp. Może być również konsekwencją silnych przeżyć lub objawem choroby psychicznej (np. schizofrenii).

Terapia mutyzmu selektywnego

W terapii mutyzmu selektywnego u dzieci stosowane są dwa sposoby oddziaływań: pierwszy – nastawiony na eliminację objawów, drugi – na eliminację niekorzystnych czynników środowiskowych.. Sposoby te wzajemnie uzupełniają się. W terapii dziecka z mutyzmem konieczna jest współpraca otoczenia i udział rodziców lub nauczycieli w zajęciach. Działania terapeutyczne składają się z wielu etapów.

Etap 1. Terapeuta jest biernym obserwatorem kontaktu dziecka z osobą, z którą dziecko zwykle rozmawia ( najczęściej jest to matka ). Należy obserwować, kiedy od dziecka można uzyskać odpowiedź werbalną i jaka to jest odpowiedź. Wskazany jest dystans fizyczny; terapeuta powinien prowadzić obserwacje z pewnej odległości, nie należy zbliżać się do dziecka, ponieważ może zareagować lękiem i nie rozmawiać z matką.

Etap 2. Terapeuta zbliża się do dziecka. Może zacząć rozmawiać z matką, ale jeszcze nie zwraca się bezpośrednio do dziecka.

Etap 3. Terapeuta nawiązuje z dzieckiem kontakt niewerbalny (np. podaje mu zabawkę, pomaga układać klocki itp.) oraz mówi do niego nie wymagając od dziecka żadnych odpowiedzi. Matka nadal pełni wiodącą rolę w rozmowie. Etap 4. Terapeuta prosi dziecko o niewerbalną odpowiedź (np. „podaj mi”, „połóż na stole” itp.) Matka nadal jest blisko dziecka, rozmawia z nim, chociaż terapeuta coraz częściej zaczyna j ą zastępować.

Etap 5. Terapeuta zwraca się do dziecka z pytaniem wymagającym wykonania gestu potakującego lub zaprzeczającego, bądź odpowiedzi „tak”/”nie” (np. „byłeś dzisiaj w szkole?”, „byłeś na spacerze?”) Matka jest jeszcze blisko dziecka ale już z nim nie rozmawia.

Etap 6. Tylko terapeuta rozmawia z dzieckiem. Matka staje się biernym obserwatorem siadając nieco dalej od dziecka. Zajęcia na tym etapie należy zacząć od zabaw nie wymagających wypowiedzi (może to być rysowanie). Podczas wykonywania rysunku terapeuta może zadawać dziecku pytania lub komentować czynności dziecka np. Jakim kolorem pomalujesz kota?”, „gdzie narysujesz dom?”. Dziecko może pokazywać albo odpowiadać werbalnie. Starsze dzieci mogą głośno czytać np. napisane przez siebie podpisy pod obrazkami.

Etap 7. Matka dziecka znajduje się dalej od dziecka. Terapeuta może stosować metody rozhamowujące mówienie (wyliczanki, piosenki, liczenie przedmiotów itp.). Może też np. omawiać z dzieckiem obrazek.

Etap 8. W pomieszczeniu zostaje tylko terapeuta i dziecko. Kontynuuje zajęcia typu: odpowiedzi na pytania, omawianie obrazków, komentarze do wykonywanych przez dziecko czynności ( np. „a co zrobisz teraz?”, „ile klocków weźmiesz?” itp.)

Etap 9. W pomieszczeniu znajduje się inna osoba (oprócz terapeuty i dziecka), z którą dziecko nie rozmawia. Może to być nauczyciel, wychowawca z przedszkola, rodzic. Terapeuta jest w roli matki, a więc osoby, z którą dziecko już rozmawia. Dalej stosowane są kolejno takie same etapy jak poprzednio.

Z mojej praktyki, dobre efekty terapii przynosi:
• Współpraca rodziców i nauczycieli z logopedą.
• Cierpliwość i życzliwość terapeuty.
• Nawiązanie kontaktu wzrokowego z dzieckiem.
• Niewerbalna aktywność dziecka.
• Ćwiczenia oddechowe, odprężające.
• Stopniowe ignorowanie komunikatów niewerbalnych dziecka.
• Nagradzanie komunikacji werbalnej.
• Cichy szept z terapeutą.

Wczesne poznanie specyfiki zaburzeń dziecka z mutyzmem i odpowiednia terapia mogą dawać dobre efekty.