Nacięcie a pęknięcie krocza – czym się różnią?

Czym różni się nacięcie krocza od pęknięcia krocza? Co jest dla kobiety bardziej inwazyjne, jakie są tego skutki i jak długo goi się rana? Sprawdź, co warto wiedzieć na ten temat.

W Polsce podczas porodu wciąż często wykonuje się nacięcie krocza (epizjotomię). Najnowszy raport NIK na temat opieki okołoporodowej wykazał, że nacinanych jest średnio 57% rodzących. Dla porównania w Szwecji nacina się tylko 9% pacjentek, w Nowej Zelandii – 11%, w Wielkiej Brytanii i Danii – 12%, a w USA ok. 33% kobiet. Badania naukowe od lat dowodzą, że epizjotomia jest szkodliwa i powinno się dążyć do tego, by jak najrzadziej ją wykonywano. Mimo to zabieg nadal jest szeroko stosowany. I co więcej, nierzadko jest przez kobiety bezrefleksyjnie akceptowany.

Na forach internetowych w dyskusjach na ten temat wciąż można spotkać się ze stwierdzeniem „Wolę być nacięta niż pęknięta”. Oczywiście, najlepsza sytuacja jest wtedy, gdy kobieta nie ma żadnych obrażeń krocza i nie musi się zmagać ani z raną po pęknięciu, ani po nacięciu. Jest to jak najbardziej możliwe, warto mieć jednak na uwadze, że na ochronę krocza podczas porodu składa się wiele czynników, w tym m.in. pozycja podczas rodzenia i sposób parcia. Duże znaczenie ma też podejście personelu medycznego, u którego również w kwestii wykonywania nacięcia od lat zauważa się rutynę i opór do zmiany, pomimo że od dawna dostępne są naukowe dowody na szkodliwość tej interwencji.

Nacięcie a pęknięcie krocza

W czasie porodu może dojść do obrażeń krocza w czterech stopniach. Pierwszy z nich oznacza pęknięcie pochwy i skóry krocza bez naruszenia mięśni dna miednicy i zdaniem WHO jest on uznawany za fizjologiczny. Drugi stopień wiąże się z pęknięciem mięśni dna miednicy, mięśni krocza i pochwy. Trzeci stopień to pęknięcia obejmujące zwieracz zewnętrzny odbytu, a czwarty – pęknięcia obejmujące błonę śluzową odbytnicy. Nacięcie krocza odpowiada pęknięciu drugiego stopnia. Rodzące bez nacięcia najczęściej mają pęknięcie pierwszego stopnia bądź nie doznają obrażeń krocza.

Epizjotomia wykonywana jest w chwili szczytowej skurczu, gdy główka napiera na tkanki krocza. Tkanka jest wtedy niewrażliwa na ból. Dawniej sądzono, że ma ona zapobiegać głębokim, sięgającym odbytu obrażeniom krocza, uszkodzeniom mięśni dna miednicy, obrażeniom główki dziecka, nietrzymaniu moczu czy kału, pogorszeniu jakości życia seksualnego po porodzie. Zalety te nigdy nie zostały jednak udowodnione. – Wbrew pozorom wcale to nie chroni też przed obniżeniem narządu rodnego, ponieważ powoduje takie osłabienie przepony moczowo-płciowej, że stanowi właśnie predyspozycje do tych wszystkich dolegliwości – mówi Ewa Janiuk, położna. Co więcej, badania wykazały, że zabieg ten przyczynia się do urazów krocza i zwiększa ryzyko pęknięcia trzeciego i czwartego stopnia. U kobiet poddanych nacięciu częściej występują wspomniane dolegliwości niż u kobiet, u których wystąpiło samoistne pęknięcie. Według badań nacięcie sprzyja przedłużonej bolesności krocza, a także dyspareunii (bolesności w trakcie stosunku) występującej po porodzie nawet do roku.

Zdarzają się sytuacje, gdy epizjotomia jest konieczna. Zgodnie ze standardem opieki okołoporodowej, nacięcie krocza powinno być zastosowane tylko w medycznie uzasadnionych przypadkach. Światowa Organizacja Zdrowia w dokumencie „Poród nie jest chorobą” zwraca uwagę na to, że „nie ma usprawiedliwienia dla rutynowego nacięcia krocza”. Przed wykonaniem nacięcia rodząca powinna być wcześniej o tym poinformowana i zapytana o zgodę.

Kluczowy II okres porodu

Zdaniem położnej Ewy Janiuk, przy temacie nacięcia czy pęknięcia krocza należałoby zacząć od kwestii prowadzenia II okresu porodu. A ten, zdaniem położnej, nie powinien być przyspieszany, ponaglany, prowadzony na siłę. Istotna jest także możliwość przyjmowania przez rodzącą dowolnej pozycji (pozycje wertykalne pomagają uniknąć obrażeń krocza, leżąca – nasila ryzyko nacięcia i pęknięcia) oraz delikatnego, swobodnego parcia.

– W dużej mierze to, czy będzie potrzeba nacięcia czy nie, zależy w jaki sposób przebiega II okres porodu, na który składają się jeszcze trzy poszczególne etapy. Sedno polega na tym, aby dać główce czas, by stopniowo, powoli schodziła w kanale rodnym. Wtedy dochodzi do takiego rozmieszczenia mięśni, że przechodzą one nad głowę i nie stanowią blokady przed rodzącą się główką. Blokadę stanowią już wtedy tylko mięśnie dna miednicy – mówi Ewa Janiuk.

Jak wyjaśnia położna, żaden sportowiec nie zaczyna udziału w zawodach bez wcześniejszej rozgrzewki i ćwiczeń rozciągających. Z macicą jest podobnie. – Macica nie jest zawieszona w próżni, ma mnóstwo mięśni i więzadeł. W momencie, gdy głowa przechodzi powoli, to one się całkowicie rozciągają, przesuwają się ku górze. Mięśniom trudno jest się porozciągać, gdy głowa jest na siłę spychana w dół, zanim mięśnie same poprzestawiają się w kanale rodnym. Będą one wtedy stanowiły blokadę i stąd powstaje potrzeba nacięcia krocza. Automatycznie oznacza to, że jest to nieporównywalnie bardziej inwazyjne, ponieważ nie tylko mamy ranę krocza, ale też większe zmęczenie mięśni i możliwości drobnych mikrourazów – wyjaśnia położna.

Ingerowanie i przyspieszanie porodu zaburza jego przebieg i ma swoje konsekwencje.

– Jeżeli będziemy prowadzić II okres porodu w sposób szybki i na samym końcu nie będziemy chcieli nacinać krocza, wtedy obrażenia mogą być większe. Przy zaborczo prowadzonym II okresie porodu nie ma możliwości, by na końcu uprzeć się na brak nacięcia i ochronę krocza. Ochrona krocza to prawidłowy sposób prowadzenia II okresu porodu – mówi Ewa Janiuk.

Pęknięciu krocza sprzyja parcie już w początkowej fazie II okresu porodu, a także uciskanie, rozciąganie czy masowanie tkanek pochwy i krocza – konsekwencją może być silne przekrwienie tkanek, co może zakończyć się ich uszkodzeniem. Obrażeniom krocza sprzyja też pozycja leżąca. W pozycji horyzontalnej mięśnie dna miednicy nie napinają się równomiernie, są bardziej przekrwione i podatne na uszkodzenia. Rodzenie na leżąco może wiązać się z rozległymi pęknięciami pochwy, nawet mimo wykonania nacięcia. Podczas rodzenia w pozycjach pionowych rzadko dochodzi do pęknięć drugiego stopnia.

Gojenie rany

Badania dowodzą, że rana u kobiet, które nie miały nacięcia krocza, goi się lepiej. – Trzeba pamiętać o tym, że nacięcie krocza powoduje przecięcie włókien mięśniowych w poprzek. To wiąże się z większą utratą krwi, bo dochodzi do przecięcia naczyń krwionośnych – mówi Ewa Janiuk.

Pęknięcie przechodzi natomiast pomiędzy rozciągniętymi włóknami mięśniowymi. Nie niszczy ono struktur włókien mięśniowych przez co, w przeciwieństwie do nacięcia krocza, nie zaburza ich elastyczności.

Przy pęknięciu drugiego stopnia, tak jak przy nacięciu, konieczne jest założenie szwów. Jednak jak mówi położna: – Pęknięcie goi się nieporównywalnie łatwiej. Z kolei delikatnych, małych pęknięć nawet nie ma potrzeby zabezpieczać szwami, bo same się fizjologicznie zrastają.

Pęknięcia trzecia i czwartego stopnia leczy się operacyjnie.

To, jak długo będzie goiła się rana, jest indywidualną kwestią. – Zależy to od stanu samej kobiety rodzącej. Przykładowo u kobiety zanemizowanej czy z cukrzycą rana będzie goiła się dłużej. Podobnie będzie, gdy dieta kobiety będzie nieodpowiednia, z małą ilością białka. Do dużych obrażeń krocza predysponują grzybice, a zainfekowane krocze będzie się goiło gorzej – mówi położna.

Powrót do formy u każdej kobiety może przebiegać inaczej. W tym czasie szczególnie należy dbać o higienę intymną. Oznacza to m.in. podmywanie się po każdej wizycie w toalecie, częsta zmiana podpasek, wietrzenie rany, noszenie wygodnej, przewiewnej bielizny.

– Ważne jest też to, aby dać ranie szansę na zrośnięcie. Oznacza to m.in. niesiadanie na kroczu, nawet na różnych nadmuchiwanych kółkach, bo to i tak powoduje naciąganie i za każdym razem, gdy już tworzy się struktura łącząca dwie części rany, my ją nadrywamy i znów na nowo się ona otwiera – radzi położna. – Do czasu zagojenia rany lepiej unikać też jeżdżenia samochodem, chodzenia po schodach, dźwigania.

Na czas gojenia się rany i do końca połogu zaleca się również wstrzymanie ze współżyciem. 

Przed porodem: co można zrobić wcześniej?

Jak mówi położna, aby chronić krocze podczas porodu, potrzebny jest wkład własny rodzącej. A tu istotne jest uelastycznienie krocza, dobra kondycja, aktywność w czasie ciąży, nieprzybieranie nadmiernie na wadze ze względu i na mamę, i dziecko. W ostatnich miesiącach ciąży można regularnie wykonywać masaż krocza. Natomiast już we wczesnych miesiącach ciąży można wykonywać ćwiczenia mięśni dna miednicy, które uelastyczniają i wzmacniają mięśnie oraz poprawiają ukrwienie tkanek.

– Istotne jest też mentalne przygotowanie kobiety, aby nie bać się rozluźnienia i umieć się zrelaksować. Jeżeli wyobrażeniem kobiety jest olbrzymia główka, która ma się znaleźć w kroczu, to będzie to powodowało, że rodząca automatycznie będzie napinać mięśnie. W czasie porodu ważna jest relaksacja, umiejętność rozluźnienia, właściwa pozycja, która minimalizuje napięcie, i powolne rodzenie – mówi Ewa Janiuk.

Istotne jest też zdobycie rzetelnej wiedzy na temat porodu, przedyskutowanie wybranych kwestii z położną i opracowanie planu porodu, w którym można odnieść się do tego, czy wyrażamy zgodę na nacięcie krocza.