Wskazania do cesarskiego cięcia

O cesarce krąży wiele, często skrajnie różnych opinii. Są osoby, które zachwalają ten sposób przyjścia dziecka na świat, traktując go jako formę pewnego rodzaju usługi, dla innych to ostateczna ewentualność. Jedno jest pewne, cesarskie cięcie to operacja, mająca na celu ratowanie życia i zdrowia mamy i/lub dziecka. Jakie są wskazania do cesarskiego cięcia? W jakich przypadkach mama nie będzie mogła urodzić naturalnie? Oto rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.

Poniższe zalecenia zostały opracowane i zaakceptowane przez zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego podczas jego zebrania w dniu 16 maja 2008 roku w Poznaniu.

Na wstępie warto przypomnieć, czym tak naprawdę jest cesarskie cięcie. To przede wszystkim operacja, która ma na celu ukończenie ciąży lub porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakończenie wiąże się z niebezpieczeństwem dla matki i dziecka. Oznacza to, że wykonywana jest z zasady jako ratunek dla życia mamy i dziecka.

O wyborze metody ukończenia porodu decyduje sytuacja położnicza oraz doświadczenie lekarza podejmującego decyzję. Jedno jest pewne – w każdym przypadku konieczna jest szczegółowa analiza aktualnej sytuacji położniczej i jej odniesienie do zaleceń ginekologicznych.

Wskazania do cesarskiego cięcia rozpatruje się w dwóch kategoriach: prewencyjnych lub według kryterium stopnia pilności operacji.

Wskazania do cesarskiego cięcia według kryterium stopnia pilności

Podział uwzględnia cztery grupy wskazań:

1. Wskazania elektywne (planowe).

2. Wskazania pilne.

3. Wskazania naglące.

4. Wskazania nagłe (natychmiastowe).

---

1. Wskazania planowe

O tym, że poród siłami natury jest niemożliwy wiemy wcześniej, jednak nie ma bezpośredniego zagrożenia życia matki, ani płodu przed rozpoczęciem czynności skurczowej. Nie istnieje zatem powód, dla którego operacja miałaby zostać wykonana niezwłocznie. Termin cesarskiego cięcia ustalony jest z reguły na konkretną datę, na którą przyszła mama może bezpiecznie oczekiwać (czasem wiadomo już kilka tygodni wcześniej, czasem jest to krótszy okres).

Do wskazań planowych możemy zaliczyć:

• nieprawidłowe położenie płodu,
• niewspółmierność płodowo-miedniczą (wady anatomiczne miednicy, markosomia płodu od 4500g, duży płód przy cukrzycy ciążowej od 4250g)
• cienką bliznę macicy poniżej 2mm,
• wskazania pozapołożnicze (neurologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, hematologiczne, kardiologiczne, psychiatryczne i inne)

---

2. Wskazania pilne

W tym przypadku czynniki potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu istnieją, ale nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia w danym momencie. Są natomiast przesłanki, że pogorszenie stanu ciężarnej może wystąpić w każdej chwili, a dalsze czekanie i ewentualne rozpoczęcie czynności porodowych może pogorszyć sytuację położniczą i warunki do wykonania cięcia. Przy tym wskazaniu pacjentka powinna być operowana po uzyskaniu wyników niezbędnych badań.

Do wskazań pilnych należą:

• nieprawidłowe ułożenie główki,
• nieprawidłowe położenie płodu przy trwającej czynności skurczowej,
• dystocja szyjkowa (czyli brak rozwierania się szyjki macicy w I okresie porodu powodujący brak postępu porodu),
• ciężki stan przedrzucawkowy,
• poród przedwczesny, który – drogami rodnymi – mógłby stanowić ryzyko uszkodzenia lub śmierci płodu.

---

3. Wskazania naglące

Ta kategoria wskazań dotyczy sytuacji, w której zaburzenia potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu matki oraz płodu występują i są powtarzalne w krótkim odcinku czasu. W tym przypadku bezpośrednie zagrożenie życia matki lub dziecka może nastąpić w każdym momencie, dlatego ciężarna powinna być operowana jak najszybciej. Przed operacją pobiera się krew do badania.

Przykłady:

• powtarzające się epizody bradykardii (zaburzenia rytmu serca)
• deceleracje późne lub zmienne (czyli krótkotrwały spadek częstotliwości akcji serca płodu) przy nieefektywnej czynności skurczowej niezapewniającej prawidłowego postępu porodu,
• głęboka bradykardia płodu niereagująca na leczenie zachowawcze.

---

4. Wskazania nagłe – natychmiastowe

Wskazanie tego typu ma miejsce w przypadku zaburzeń płodowych lub matczynych, które występują w sposób ciągły oraz bezpośrednio zagrażają życiu i zdrowiu matki lub płodu. W tej sytuacji nie ma czasu na czekanie na badania laboratoryjne czy oznaczenie grupy krwi, cięcie powinno być wykonane natychmiast. Krew do badań laboratoryjnych pobiera się w trakcie trwania operacji.

Do wskazań nagłych zalicza się:

• wypadnięcie pępowiny,
• podejrzenie krwotoku wewnętrznego spowodowanego pęknięciem macicy,
• przedwczesne oddzielenie łożyska,
• rzucawka,
• zagrażająca rzucawka,
• zaburzenia czynności serca płodu

Wskazania pozapołożnicze

Jak sugerują eksperci, wskazania pozapołożnicze powinny być konsultowane przez kilku specjalistów, dla każdej ciężarnej indywidualnie.

Wskazania kardiologiczne

Dotyczą schorzeń powodujących III i IV stopień niewydolności krążenia w skali NYHA. Stopień I i II w skali NYHA nie stanowi wskazań do cięcia cesarskiego.

Wskazania pulmonologiczne

Wskazanie to określa się w czasie ciąży lub już w trakcie porodu. Pod uwagę bierze się analizę gazometrii i stopnia niewydolności oddechowej, objawiającej się hiperwentylacją z towarzyszącą hipokapnią, spadkiem saturacji i zaburzeniami pH. Do wskazań pulmonologicznych zalicza się także schorzenia ograniczające pojemność życiową płuc.

Wskazania okulistyczne

W przypadku niektórych schorzeń mających wpływ na stan narządu wzroku wskazaniem są obecnie wyłącznie zaawansowane retinopatie i odwarstwienie siatkówki. Decyzję o konieczności wykonania cięcia cesarskiego podejmuje specjalista położnik po uwzględnieniu pisemnej opinii okulisty.

Wskazania ortopedyczne

Wskazania natury ortopedycznej w większości pokrywają się z patologią położniczą w obrębie miednicy. Wskazaniem są także zmiany w kręgosłupie uniemożliwiające poród siłami i drogami natury. Decyzję o konieczności wykonania cięcia cesarskiego podejmuje specjalista położnik po uwzględnieniu pisemnej opinii ortopedy.

Wskazania neurologiczne

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie wskazuje konkretnych schorzeń, które decydowałyby o wskazaniu do cesarskiego cięcia. Decyzję o konieczności wykonania cięcia cesarskiego podejmuje specjalista położnik po uwzględnieniu pisemnej opinii neurologa. 

Wskazania psychiatryczne

To rzadkie, ale jedne z bardziej kontrowersyjnych wskazań pozapołożniczych. Najczęściej w uzasadnieniu wskazuje się na brak akceptacji porodu siłami natury i nastawienie lękowe do porodu. PTG sugeruje jednak, aby tego typu wskazania traktować krytycznie oraz rozważać je jako wskazania czasowe, które mogą podlegać weryfikacji w czasie skutecznej psychoterapii i farmakoterapii oraz nabywania wiedzy o porodzie podczas zajęć w szkole rodzenia.

Wskazania do cięcia cesarskiego w ciąży wielopłodowej

Poród w ciąży wielopłodowej jest traktowany w ginekologii i położnictwie jako poród o zwiększonym ryzyku dla płodów. Znacznie częściej bowiem występują wszystkie powikłania, które zwykle towarzyszą porodowi pojedynczemu, ale i te specyficzne, wyłącznie dla ciąż wielopłodowych, stanowiąc dodatkowe zagrożenie dla prawidłowego przebiegu porodu.

Wskazania elektywne:

• każda sytuacja nieprawidłowego położenia jednego z płodów,
• zespół TTTS,
• istotna różnica masy ciała płodów >20%.

Wskazania względne:

• ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa,
• stan po cięciu cesarskim,
• w przypadku pierworódki: płód pierwszy w położeniu podłużnym główkowym, drugi w innym położeniu.

Wskazania nagłe:

• zagrażające niedotlenienie któregokolwiek płodu,
• brak możliwości odbycia porodu drogami rodnymi.

Cięcie cesarskie na drugim płodzie po porodzie pochwowym pierwszego

Wskazania:

• położenie poprzeczne drugiego płodu,
• objawy zagrożenia niedotlenieniem drugiego płodu,
• wypadnięcie pępowiny drugiego płodu,
• przedwczesne odklejenie łożyska,
• przedłużająca się (>60min.) przerwa pomiędzy porodami bliźniąt w ciąży donoszonej.

Poród po cesarskim cięciu

Po przebytym cięciu cesarskim jest możliwy poród drogami natury, wtedy gdy istnieją dogodne warunki ze strony rodzącej i płodu, a zespół prowadzący poród jest przygotowany do ciągłego monitorowania porodu i szybkiego wykonania cięcia cesarskiego w razie pojawiających się powikłań podczas porodu.

• Ciąża wielopłodowa nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym cięciu cesarskim.
• Cukrzyca nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia. PTG zaleca próby porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym cięciu cesarskim.
• Poród po 40 tygodniu ciąży nie stanowi przeciwwskazania do podjęcia próby porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym cięciu cesarskim.
• Makrosomia płodu jest wskazaniem do cięcia cesarskiego.

Cesarskie cięcie na życzenie

Choć jest to coraz bardziej popularna praktyka w naszym kraju, podyktowana przede wszystkim lękiem ciężarnej przed bólem porodowym, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (biorąc pod uwagę stanowisko Departamentu Prawnego Ministerstwa Zdrowia z dnia 28.08.2007r. w sprawie wykonania cięcia cesarskiego na życzenie) nie rekomenduje wykonywania cięć cesarskich na życzenie, bez wskazań medycznych.

Eksperci uważają, że decyzja o chirurgicznym wkroczeniu w jamę brzuszną powinna należeć wyłącznie do lekarza specjalisty ginekologa położnika, który opierając się na wiedzy, posiadanym doświadczeniu klinicznym oraz dogłębnej analizie indywidualnej sytuacji, wybiera rozwiązanie najbardziej korzystne dla zdrowia i życia pacjentki oraz jej dziecka.

Jak zaznaczają, głównym powodem do podejmowania decyzji o cięciu cesarskim na życzenie jest lęk pacjentki. A ten można zredukować, np. poprzez odpowiednią psychoterapię ciężarnej oraz akcję edukacyjną społeczeństwa.

Wskazaniem do cesarskiego cięcia nie jest:

• Życzenie pacjentki
• Cukrzyca ciążowa
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość
• Cholestaza ciążowa
• Niedoczynność tarczycy
• Konflikt serologiczny
• Wysokie ryzyko wad genetycznych w USG
• Ciąża obumarła